MAURICIO PLATA - URÓLOGO. MARTES 30 DE OCTUBRE DE 2018

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La impotencia o incapacidad para lograr o mantener una erección por el tiempo suficiente es una enfermedad más frecuente de lo que imaginamos. Se anticipa además que la frecuencia con la que ocurrirá en los próximos años irá en aumento debido al aumento en la expectativa de vida. Se calcula que cerca del 50% de los hombres mayores de 40 años pueden tener algún grado de disfunción eréctil [1].

 

Ciertos factores de riesgo han sido identificados siendo la hipertensión arterial, el sobrepeso y la obesidad, la diabetes, la enfermedad coronaria y la alteración del colesterol y triglicéridos factores de riesgo para su aparición.

 

En un estudio hecho en Bogotá identificamos como hombres con síndrome metabólico (presencia de obesidad central, hipertensión arterial y azúcar alto) tienen más riesgo de padecer no solo síntomas urinarios sino también mayor disfunción eréctil[2].

 

La intervención dietaria buscando disminuir de peso así como el dejar de fumar, hacer ejercicio y el control medicamentoso de los lípidos elevados en sangre han demostrado ser una estrategia útil y fundamental en la recuperación de la función sexual[3][4].

 

1 Porst H, Burnett A, Brock G, Ghanem H, Giuliano F, Glina S, the ISSM Standards Committee for Sexual Medicine. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J Sex Med. 2013;10(1):130–71.

 

2 Plata M, Caicedo JI, Trujillo CG, Mariño-Alvarez ÁM, Fernandez N, Gutierrez A, Godoy F, Cabrera M, Cataño-Cataño JG, Robledo D. Prevalence of metabolic syndrome and its association with lower urinary tract symptoms and sexual function. Actas  Urol Esp. 2017 Oct;41(8):522-528. doi: 10.1016/j.acuro.2016.12.009. Epub 2017 Apr  5. English, Spanish. PubMed PMID: 28390836.

 

3 Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(24):2978–84.

 

4. Desai CS, Martin SS, Blumenthal RS. Non-cardiovascular effects associated with statins. BMJ. 2014;349:g3743. https://doi.org/10.1136/bmj.g3743.

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¿Cómo funciona el Viagra y los medicamentos de la erección?

 

El manejo de primera elección en la disfunción sexual esta basado en el uso de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa. Para que se genere una erección es necesario un estimulo sexual lo cual induce la liberación de una serie de sustancias llamadas neurontransmisores como son la acetilcolina, el oxido nítrico y otras sustancias llamadas pro-eréctiles. Esto genera relajación de las células musculares lisas de los cuerpos cavernosos del pene. Estas sustancias estimulan dos enzimas llamadas adenil y guanililciclasas para que produzcan guanosinmonofoscatociclico o cGMP y adenosinemonofosfatodiclico o cATP. Estos a su vez acticanproteinas específicas llamadas kinasas que fosforilan ciertas poteínas causan la apertura de canales de potasio y el cierre de canales de calcio, al ser secuestrado el calcio, se disminuyen los niveles intra-celulares de calcio y se produce relajación del músculo liso generándose una erección.

 

Normalmente la liberación de catecolaminas y la hidrólisis rápida del cGMP genera pérdida de la erección. La enzima responsable de esta hidrolisis es la 5 fosfodiesterasa. Si se inhibe la producción de 5PDE se evita la perdida de la erección o su no generación y de esta manera actúan las sustancias como el sildenafil, tadalafil o vardenafil[1]

 

La tasa de respuesta a estas terapias esta en el orden de 60-70% sin embargo el porcentaje restante no responden, Mas de la mitad de los que no responden lo hacen una vez visitan al urólogo y un plan adecuado de toma de la medicación y consejería es establecido. Sin embargo un 39% de pacientes dejan de tomar los medicamentos a un año y 50% a dos años.

 

[1]Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.

 

[1]Fusco F, Razzoli E, Imbimbo C, Rossi A, Verze P, Mirone V. A new era in the treatment of erectile dysfunction: chronic phosphodiesterase type 5 inhibition. BJU Int. 2010;105(12):1634–9.

 

[1]Lowe G, Bahnson R. Non-invasive management of primary phosphodiesterase type 5 inhibitor failure in patients with erectile dysfunction. TherAdv Urol. 2009;1(5):235–42.

 

¿Qué hago si la pastilla no me sirve?

 

Existen varias opciones de manejo. La primera es aumentar la dosis del medicamento a su dosis máxima. Otra opción es cambiar de medicamento. Existe también la posibilidad de combinar medicamentos con acciones diferentes o combinar medicamentos con aparatos de vacío.

 

¿Qué son las ondas de choque de baja intensidad?

 

Las ondas de choque son un tipo de terapia regenerativa que produce formación de nuevos vasos sanguíneos  así como oxido nítrico  lo cual se asocia a vasodilatación de las arterias cavernosas. Múltiples estudios han demostrado su efectividad  restaurando la función sexual.

 

Existen diferentes teorías que explican porque el utilizar ondas de choque puede restaurar la función sexual. La primera es una especie de microtrauma  que genera liberación de  factores de crecimiento vasculares  y así el crecimiento de vasos sanguíneos. Otra teoría postula que  se incrementa la producción de oxido nítrico la sustancia necesaria para la relajación del músculo y así el llenado del pene para la erección.

 

Hasta el momento el manejo de los problemas de impotencia masculina se centra en tratamientos compensatorios  para lograr una erección. Los medicamentos como los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (viagra por ejemplo)  son facilitadores de la erección. Las inyección de sustancias en el pene ( terapia intracavernosa) son generadoras de una erección artificial al igual que la colocación de prótesis de cuerpos cavernosos (prótesis de pene).  

 

Los tratamientos restaurativos se centran en mejorar el desempeño sexual espontáneo y la primera línea de tratamiento es  el eliminar todos aquellos factores de riesgo para una mala erección como lo son el sobrepeso y obesidad, la alteración de los lípidos sanguíneos, ejercicio regular, control de tensión arterial en el caso de hipertensión y manejo del azúcar en la sangre (diabetes). Sin embargo todas estas medidas en muchos pacientes no logran restaurar la función sexual de manera completa y se requiere del uso de los facilitadores de la erección. En la ultima década se introdujo el uso de las ondas de choque para el tratamiento de la disfunción eréctil. Esto no es algo nuevo en la urología pues las ondas de choque se utilizan a una energía diferente para el tratamiento de los cálculos urinarios desde hace mas de 40 años.

 

Las ondas de choque han sido utilizadas para tratar problemas articulares también y existe  evidencia importante de su efecto generador y reparador gracias a la generación de nuevos vasos sanguíneos y así mejorar la calidad de la erección.  

 

Este es un procedimiento no invasivo en el cual  en 4-5 sesiones una por semana se lograr generar el efecto deseado. Existen múltiples estudios publicados en la literatura que demuestran su efectividad y el resultado satisfactorio que se puede obtener en pacientes con disfunción eréctil que no han recibido terapia previa, que han recibido terapia previa y no ha funcionado bien y que desean restaurar la erección espontánea.  

 

Habitualmente  cada sesión involucra la aplicación prácticamente  sin dolor de las ondas de choque a nivel del pene y la región perineal. Se debe disponer de aproximadamente 45 minutos para cada sesión.

Los resultados son perceptibles  aproximadamente al mes de iniciada la terapia y se mantienen en el tiempo. Algunos pacientes requieren sesiones adicionales de mantenimiento a largo plazo cuando se ha obtenido una respuesta satisfactoria.  

 

  [1]Lin G, Reed-Maldonado AB,Wang B, et al. In situ activation of penile progenitor cells with low-intensity extracorporeal shockwave therapy. J Sex Med 2017;14:493-501.